執業行為規定
不準以任何借口推諉、刁難患者，延誤診治及搶救時機。
不準在任何場合、任何時間、任何理由與患者或家屬發生爭吵或打架。
不準利用行醫之便收受患者及家屬的“紅包”、物品及接受宴請。
除醫院財務收費部門外，任何科室和個人不準以任何借口、任何理由向患者或家屬自行收費或收取現金。
不準利用職務或職業之便，收取醫療設備、器械、藥品、試劑、衛生材料等各種助銷和促銷的回扣、提成和其他不正當利益。
不準私自代開處方或介紹患者到院外藥店購藥，損公利己。
未經醫院批準，不準以任何理由把患者介紹到院外治療收取介紹費。
不準開大處方、人情方、假診斷證明和私自進行免費醫技檢查及治療。
未經批準不準私自到外院會診及執行醫療護理等行為。
不準上班期間利用電腦或手機等玩游戲或上網炒股票及買賣基金。
不準上班期間串崗和無故離崗。
不準工作期間飲酒或醉酒上崗。
清遠市婦幼保健院廉潔文明行醫若干規定
一、堅持社會主義辦院方向，救死扶傷，實行社會主義人道主義，醫務人員每時每刻為患者著想，千方百計為患者解除病痛。
二、工作人員樹立良好的醫德規范，以全心全意為人民健康服務為宗旨，尊重患者的人格和權利，對待患者不分民族、性別、職業、貧富，一視同仁。
三、文明行醫，禮貌服務，語言、態度誠懇，舉止穩重，儀表端莊，關心體貼患者。
四、設立征求意見箱和投訴電話，發放征詢意見書，征求患者和社會的意見，定期召開患者或患者親屬的征詢意見會。凡社會群眾、患者投訴醫院工作人員醫療質量、服務態度或以醫謀私的，經查實，按照醫院規章制度從嚴從速處理。
五、遵紀守法，廉潔奉公，不以權謀私，嚴格執行“十二不準”，即不準以任何借口推諉、刁難患者，延誤診治及搶救時機；不準在任何場合、任何時間、任何理由與患者或家屬發生爭吵或打架；不準利用行醫之便收受患者及家屬的“紅包”、物品及接受宴請；除醫院財務收費部門外，任何科室和個人不準以任何借口、任何理由向患者或家屬自行收費或收取現金；不準利用職務或職業之便，收取醫療設備、器械、藥品、試劑、衛生材料等各種助銷和促銷的回扣、提成和其他不正當利益；不準私自代開處方或介紹患者到院外藥店購藥，損公利己；未經醫院批準，不準以任何理由把患者介紹到院外治療收取介紹費；不準開大處方、人情方、假診斷證明和私自進行免費醫技檢查及治療；未經批準不準私自到外院會診及執行醫療護理等行為；不準上班期間利用電腦或手機等玩游戲或上網炒股票及買賣基金；不準上班期間串崗和無故離崗；不準工作期間飲酒或醉酒上崗。凡違反“十二不準”，一經查實視情節輕重對有關人員進行批評教育和處罰。
六、凡能在本院完成的就診、檢查、治療、手術等醫療項目，未經院部批準，不準私自轉到其它醫療機構。
七、不準將國家規定的自費藥品列入公費與勞保醫療費或出具報銷單據，要認真執行公費醫療規定，嚴禁開搭車藥、搭車檢查、搭車輸血等違反公費醫療管理的行為。不準利用職務之便，開人情方或人情檢查，違者一經查實，經濟上處 1－30 倍罰款，情節嚴重者按黨紀、政紀處分。
八、醫院工作人員利用職務之便，冒領患者的藥物，涂改處方多領藥品少給患者的，或冒名開處方領取藥品為己有的，除經濟上處 1-30 倍的罰款外，扣發當月、當季、半年以至一年的勞務獎金，并根據情節輕重給予政紀、黨紀，或辭退、解雇的處理，觸及刑律的，繩之以法。
九、認真執行《清遠市婦幼保健院醫務人員醫德規范及實施辦法》，實行獎優罰劣，對嚴格遵守醫德規范，醫德高尚的個人予以表彰和獎勵，對于不認真遵守醫德規范者，給予批評教育，對嚴重違反醫德規范，經教育不改者，視情況給予處分。
十、加強后勤物資管理，嚴格按購銷審批程序和本著質優價廉原則，進行購銷。凡未經批準，任何物資不準私自采購、借出及擅自處理，否則追究當事人的責任。
十一、要自覺遵守醫德規范，發揚白求恩精神，堅決抵制各種不正之風。要講政治，堅持思想領先。
十二、對投訴、檢舉、揭發違反規定的單位和個人，醫院給予保密和保護，并給予適當獎勵。
十三、全院職工必須嚴格執行上述若干規定。黨、政、工、青、婦要齊抓共管，廣大群眾人人有責監督執行。對于違反者，要視情節輕重，在經濟上處以 1－30 倍罰款外，分別給予黨紀、政紀的處分。對于觸犯刑律的，由司法部門進行查處。
清遠市婦幼保健院在醫療服務中向社會群眾的承諾
一、實行救死扶傷、治病救人的人道主義精神，文明禮貌行醫，全心全意為人民提供優質、高效、低耗的醫療保健服務。
二、在醫療服務中，不管在任何情況下，都不準以任何借口推諉患者，或與患者發生爭吵，不準延誤搶救患者的時間，凡違反者，當事人除向患者或其家屬道歉外，在科室職工大會上作出自我檢討，給予當事人扣罰 1 個月的服務考評分值。
三、不準利用職務之便，在醫療服務中，向患者或家屬索要錢物或吃請。違者按醫院管理規章制度予以處理。
四、醫務人員在診療服務中，要做到合理檢查、合理用藥、合理收費，嚴禁利用公費醫療搞“搭車”檢查或開“搭車”藥。
五、嚴禁利用職務之便，開人情方，不收費，搞假檢查、假檢查報告，或給患者介紹個體醫、私人藥店從中收取好處費，損害患者的權益和醫院的聲譽。違者按醫院管理規范嚴肅處理。
六、嚴格按省、市物價部門批準的項目和標準收費，實行入院一日清單制，藥品醫療服務項目明碼標價，有顯示屏，接受群眾監督。凡擅自設立收費項目和標準抬高收費標準的，視為亂收費行為，依照物價部門和本院規定嚴歷處罰當事人和科主任。
七、單位或個人通過“120”急救傳呼或來電，要求派救護車到指定地點接運傷病員的，在 5 分鐘內開出救護車。
八、對患者一視同仁，規范醫療服務用語，認真向患者及其家屬宣教，積極配合醫務人員維護醫院、病房秩序，樹立良好社會主義醫德。
清遠市婦幼保健院職工道德規范
一、堅決擁護中國共產黨的領導，執行黨的路線、方針、政策，救死扶傷，實行革命人道主義。
二、以救死扶傷、防病治病為己任，以病人為中心，為病人診斷治療及時準確，觀察病情細心周密；工作認真、細致，千方百計為病人解除病痛；搶救病人爭分奪秒，勇于負責，科室之間要通力合作，及時搶救。
三、在診療護理、檢查服務中，文明禮貌，尊重患者，舉止端莊，語言文明，態度和藹，解釋耐心，同情、關心和體貼病人，不發生冷、硬、頂、推現象。
四、對業務技術應精益求精，實事求是的科學作風和奮發向上的進取精神。積極參加改革創新，發展醫學科學，提高業務技術和醫院管理水平。
五、尊重病人的人格和權利，對患者一視同仁，不分民族、性別、職業、地位、財產狀況，做到“四個一樣”：生人熟人一樣；群眾干部一樣；院外院內一樣；鄉村城市一樣。
六、養成認真、嚴謹的工作作風，嚴格執行各項規章制度、管理規范及醫護技術操作規程。
七、遵守勞動紀律，不遲到不早退，嚴格執行崗位責任制，上班時不做私事，不吃零食，不穿拖鞋進出工作室，在崗要穿工作服、戴工作帽，衣著端莊，帶胸卡。不準穿工作服串街、去食堂或商店等。
八、遵紀守法，廉潔奉公，合理檢查、合理用藥，不以工作之便謀私利，開人情方、人情檢查、搞假證明、假檢驗報告等不正之風；不接受病人的吃請、饋贈，不準勒索病人財物；不收患者及其親屬的錢、物。
九、執行保護性醫療制度，為病人保守醫密，不泄露病人隱私與秘密，保護患者隱私。
清遠市婦幼保健院嚴格禁止工作人員為醫藥營銷人員“統方”規定
一、嚴禁醫院工作人員為醫藥營銷人員“統方”。醫院工作人員不得利用工作之便在醫藥營銷人員和醫生之間牽線搭橋，更不得充當醫藥營銷人員代理人進行私下的“統方”活動，不得為醫藥營銷人員提供與藥品“回扣”相關的信息。
二、加強醫院信息系統藥品、高值耗材統計功能管理，實行專人負責、加密管理，嚴格統方權限和審批程序，未經批準不得統方，避免為不正當商業目的統計醫師個人和臨床科室有關藥品、高值耗材用量信息，嚴禁為商業目的統方。
三、嚴禁對外泄露醫院內部有關藥品監控管理的公示信息。醫院內任何個人和部門不得在執行醫生用藥動態監測管理制度時，超出公示范圍，泄露醫生或部門用藥的有關信息。
四、建立風險崗位廉潔監督制度。對有條件統方的崗位，建立監督制度，加強對工作人員的教育，對違反規定為商業統方的人員，應立即進行組織處理，對事實清楚的，應予以開除。
五、堅決執行醫院藥品、耗材、設備及其它物資的“陽光采購”、“陽光物流”制度，加強醫院藥品采購工作的管理和監督，確保藥品集中采購工作規范有序進行，對容易產生“回扣”的采購項目進行嚴格監控。
六、落實“陽光用藥”制度。要加強對藥品使用的管理和監督，嚴格規范醫生處方行為，堅持處方管理和處方點評制度，實行藥品用量動態監測和超常預警等制度，糾正不合理用藥。
七、嚴肅查處為醫藥營銷人員“統方”的行為。院監督管理部門不定期深入到臨床科室、門診診室、藥房（庫）、網絡部進行查訪。對為醫藥營銷人員“統方”的人員，一經發現和查實，情節輕微的給予待崗處理。情節嚴重的按照相關規定追究責任。對科室負責人因教育不力、管理不嚴，造成醫生用藥信息泄露，并為醫藥營銷人員“回扣”提供方便的，予以免職處理。
清遠市婦幼保健院關于上交、拒收“紅包”登記制度
一、醫務工作者在醫療活動中，應嚴守職業道德，不得以任何方式收受患者的“紅包”，對無法拒收的“紅包”，一律上交醫院黨委辦公室，由黨委辦公室作出處理。
二、對隱瞞不退給患者或不上交院部者，一經查出按醫院管理規范給予嚴肅處理。
三、各科室對拒收“紅包”應予登記，按照院部下發的拒收(退)紅包登記表所列項目由科護長登記、收集，于每季度末將該表連同現金上交院黨委辦公室。
四、由科室直接退還患者的，如已充入作患者住院按金，將復印件上交黨委辦公室。
清遠市婦幼保健院醫德考評細則
確保醫德醫風考評規范化、公開化、科學化管理，提高醫院工作人員的職業道德素質。
一、標準
（一）自我評價標準
1、救死扶傷，全心全意為人民服務。
（1）加強政治理論和職業道德學習，樹立救死扶傷、以患者為中心、全心全意為人民服務的宗旨意識和服務意識，弘揚白求恩精神。
（2）增強工作責任心，熱愛本職工作，堅守崗位，盡職盡責。
2、尊重患者的人格和權利，為患者保守醫療秘密。
（1）對患者不分民族、性別、職業、地位、貧富都平等對待，不得歧視。
（2）維護患者的合法權益，尊重患者的知情權、選擇權和隱私權，為患者保守醫療秘密。
（3）在開展臨床藥物或醫療器械試驗、應用新技術和有創診療活動中，遵守醫學倫理道德，尊重患者的知情同意權。
3、文明禮貌，優質服務，構建和諧醫患關系。
（1）關心、體貼患者，做到熱心、耐心、愛心、細心。
（2）著裝整齊，舉止端莊，服務用語文明規范，服務態度好，無“生、冷、硬、頂、推、拖”現象。
（3）認真踐行醫療服務承諾，加強與患者的交流和溝通，自覺接受監督，構建和諧醫患關系。
4、遵紀守法，廉潔行醫。
（1）嚴格遵守衛生法律法規、衛生行政規章制度和醫學倫理道德，嚴格執行各項醫療護理工作制度，堅持依法執業，廉潔行醫，保證醫療質量和安全。
（2）在醫療服務活動中，不收受、不索要患者及其親友的財物。
（3）不利用工作之便謀取私利，不收受藥品、醫用設備、醫用耗材等生產、經營企業或經銷人員給予的財物、回扣以及其他不正當利益，不以介紹患者到其他單位檢查、治療和購買藥品、醫療器械等為由，從中牟取不正當利益。
（4）不開具虛假醫學證明，不參與虛假醫療廣告宣傳和藥品醫療器械促銷，不隱匿、偽造或違反規定涂改、銷毀醫學文書及有關資料。
（5）不違反規定外出行醫，不違反規定鑒定胎兒性別。
5、因病施治，規范醫療服務行為。
（1）嚴格執行診療規范和用藥指南，堅持合理檢查、合理治療、合理用藥。
（2）認真落實有關控制醫藥費用的制度和措施。
（3）嚴格執行醫療服務和藥品價格政策，不多收、亂收和私自收取費用。
6、 顧全大局，團結協作，和諧共事。
（1）積極參加上級安排的指令性醫療任務和社會公益性的扶貧、義診、助殘、支農、援外等醫療活動。
（2）正確處理同行、同事間的關系，互相尊重，互相配合，取長補短，共同進步。
7、嚴謹求實，努力提高專業技術水平。
（1）積極參加在職培訓，刻苦鉆研業務技術，努力學習新知識、新技術，提高專業技術水平。
（2）增強責任意識，防范醫療差錯、醫療事故的發生。
二、加分、扣分標準
1、加分標準
（1）獲各項市級獎勵及省級以上獎勵年終由院部統一獎勵。
（2）收到感謝信、贈送錦旗、報刊點名表揚者的個人每項各加 2 分，科室集體的每項各加 1分。
（3）拒收患者及其家屬給予的“紅包”，每次加 1 分。
（4）科室滿意度目標值 90%，科室滿意度 91-94%，獎勵質控分 0.2 分，滿意度 95%及以上，獎勵質控分 0.3 分。
（5）參加志愿服務活動每人每次獎勵 0.2 分。
（6）同違紀、失職行為作堅決斗爭受醫院表彰者加 3 分。
2、扣分標準
（1）科室滿意度 85-89%，扣質控分 0.2 分，滿意度 80-84%，扣質控分 0.3 分，滿意度低于 80%扣 0.5 分。
（2）無故不參加院科組織的政治學習和會議等每次扣 1 分
（3）擅離職守，離崗、串崗每次扣 2 分，無故遲到或早退每次扣 2 分，曠工每次扣 3 分。
（4）推諉、拒收或拒診患者或處理患者不及時導致不良效果扣 10 分。
（5）被投訴或被發現有歧視、不關注患者的行為、語言的，扣 3 分。
（6）沒有做好告知，侵犯患者的合法權益，泄露患者隱私或秘密的，扣 10 分。
（7）有創診療活動沒有做好患者知情同意的扣 2 分，違反醫學倫理道德 10 分。
（8）衣冠不整，不佩戴胸卡的的，扣 1 分，工作責任心不強引起不良效果的扣 3 分。
（9）被投訴服務態度差，經核查屬實的扣 2 分，造成不良影響扣 5 分。
（10）無故與服務對象發生吵架，或有服務態度差現象的，發現一次扣 5 分。
（11）對患者及其家屬的疑問和投訴處理不及時或激發矛盾造成惡劣影響的該項不得分。
（12）有下列違反有關法律法規和醫療衛生行政規章制度扣的該項不得分。
違反醫師（士）、護理人員、醫技人員醫德規范 ，造成醫療護理差錯事故的，情節嚴重的考評結果為較差。
開具假證明，情節嚴重的按有關法律法規處理。
為藥品生產、經銷單位登記、統計醫生處方或為此提供方便者。
非法行醫、無證上崗、或違反有關法律法規管理規定。
（13）有下列行為的每項扣 5-15 分，且考評結果為較差。
違反診療規范和用藥指南，濫開大處方、貴重藥，亂檢查 、不合理治療的。
違反物價規定，另立項目擅自提高收費標準，多收、亂收費的，并追究科室主要負責人責任。
不服從上級安排的指令性醫療任務和社會公益性的扶貧、義診、助殘、志愿服務、幫扶等醫療活動的各扣 2 分。
有意捏造或歪曲事實，誣告陷害他人，損害醫院及他人名譽的扣 5 分
因個人原因造成同志間不團結，影響工作扣 5 分，造成不良影響的扣 10 分。
犯錯誤后不能虛心接受上級及同事的批評意見，仍不改政錯誤的或采取各種手段進行打擊報復的，扣 10 分。
無故不參加上級或院科組織的業務學習，每次扣 2 分。
工作責任心不強，工作中出現差錯的按醫療質控標準處理。
三、醫德考評結果及應用
醫德考評結果分為四個等級優秀、良好、一般、較差。
醫德考評嚴格堅持標準，95 分以上為優秀，85-94 分為良好，60-84 分為一般，60 以下為較差。
醫務人員在考評周期內有下列情形之一的，醫德考評結果認定為較差。
1、在醫療服務活動中索要患者及其親友財物或者牟取其他不正當利益的。
2、在臨床診療活動中，收受藥品、醫用設備、醫用耗材等生產、經營企業或經銷人員以各種名
義給予的財物或提成的。
3、違反醫療服務和藥品價格政策，多記費、多收費或者私自收取費用，情節嚴重的。
4、隱匿、偽造或擅自銷毀醫學文書及有關資料的。
5、不認真履行職責，導致發生醫療事故或嚴重醫療差錯的。
6、出具虛假醫學證明文件或參與虛假醫療廣告宣傳和藥品醫療器械促銷的。
7、醫療服務態度惡劣，造成惡劣影響或者嚴重后果的。
8、參與套取、侵占各類醫療保險資金的。
9、其他嚴重違反職業道德和醫學倫理道德的情形。
考評結果與醫務人員的晉職晉級、崗位聘用、評先評優、績效工資、定期考核等直接掛鉤。醫德考評結果為優秀或良好的，年度考核方有資格評選優秀；醫德考評結果為低劣的，年度考核為不稱職或不合格。
考評結果與醫務人員的晉職晉級、崗位聘用、評先評優、績效工資、定期考核等直接掛鉤。醫德考評結果為優秀或良好的，年度考核方有資格評選優秀；醫德考評結果為低劣的，年度考核為不稱職或不合格。
清遠市婦幼保健院入院、出院工作制度
一、入院制度
（一）入院時評估內容
1、 患者生理狀態的綜合評估。
2、評估患者對預后與費用等方面期望與要求。
3、評估是否符合入院指征及相關政策規定。
4、評估是否適宜住院治療。
5、評估是否存在不適宜本院住院的傳染病、精神病等。
6、評估是否專科診療。
（二）平診患者入院程序
1、患者入院須憑醫師開具的入院通知書、身份證/戶口本、醫保患者需出示醫保卡到住院收費處辦理手續。
2、住院收費處核對入院通知書、身份證/戶口本和住院患者身相關入院信息無誤后，把患者的信息錄入電腦，并發放住院號，收取患者預交住院費，告知患者所住樓層。
3、為急診、行動不便或病情較重患者（特別是需要幫助的特殊患者，如殘疾人、無近親屬陪護行動不便患者等）由各專科、門診部、前臺服務中心、病區等協助患者辦理入院手續提供連續、方便的個性化服務。
4、住院病區護士接收患者并再次核對患者入院通知書、身份證和住院患者身份信息后，在護士工作站系統中為患者安排床位，打印腕帶核對無誤后系患者手腕，測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重，做好健康教育工作；同時通知主管醫師，并開始初次評估。
（三）急診患者入院程序
1、急診醫生與專科會診醫生協商后，根據病情需要決定患者入院并開具入院通知書。
2、對于有入院指征的急診患者，如因醫保付費問題或其他原因，患者或其家屬拒絕入院，必須在門診病歷記錄上簽字或由醫生說明患者或其家屬拒絕入院原因并由患者或其家屬簽字。
3、創傷患者經急診處理病情穩定、無入院指征者，可讓其離院，必要時收入急診觀察室觀察。
4、家屬憑醫師開具的入院通知書、身份證/戶口本、醫保患者需出示醫保卡到住院收費處辦理手續，并預交住院費（危重搶救患者先入院后補辦手續），無家屬時由急診科護士為患者辦理入院手續。
5、住院收費處核對入院通知書、身份證/戶口本和住院患者身相關入院信息無誤后，把患者的信息錄入電腦，發放住院號。
6、急診護士通知相應病區護士，作好患者接收準備。應通知以下內容：患者姓名、性別及年齡；預計到樓層時間；收治的專科/醫生；患者診斷及病情；需要準備的物品及設備
7、急診護士對患者進行評估，填寫《清遠市婦幼保健院患者院內轉運/轉科交接單》，確認轉運方式，護送患者至病區，護送時注意保曖，輸液或用氧者防止中斷，外傷者注意體位，保證安全，做到安全護送，與病區護士/醫師交班；病情需要時，應由專科醫生陪同。
8、由值班醫生負責收治入院的急診患者，有專科情況，請專科醫生會診。出現多科情況由臨床情況最緊急，需優先處理的專科負責會診診治；必要時由醫教部（正常工作時間）/總值班（夜間及節假日）協調；遇有傳染病按隔離原則處理。
二、出院制度（包括轉院）
1、主管醫生在評估患者健康狀況、治療情況，決定患者出院、轉院、以及轉送下級醫院或社區衛生服務中心繼續治療，并開出院醫囑、以及《出院通知書》。
2、病情尚不允許出院但患者或家屬要求出院，經醫務人員勸阻無效的，主管醫生務必告知患者及其家屬可能發生的風險因素，并在病歷記錄中記錄，由患者或家屬簽名確認。
3、主管醫生與責任護士協調出院過程，根據患者情況及家屬意愿聯系提供特需服務，通知4、病區護士根據醫囑給患者辦理出院手續。
5、患者出院前結算費用后，主管醫生與責任護士根據患者出院后治療需要及患者/家屬的知識水平，以簡單易懂的方式，提供適合患者需求的出院指導，如目前的治療計劃，隨訪的時間和次數、患者的自我保健；協助患者及家屬整理用物，清點被服和其它物品，將出院后需服藥品（說明用藥方法、注意事項）、門診病歷、出院記錄（小結）、疾病診斷書交給患者或家屬；征求患者或家屬對醫療、護理工作意見。
6、主管醫生與責任護士向患者和（或）家屬交代隨訪的必要性并按照出院隨訪制度執行。
7、對出院患者床位進行終末消毒，整理病歷。
清遠市婦幼保健院醫囑制度
一、開具醫囑的人員，必須是在我院注冊的擁有兩證（醫師資格證和執業證）的執業醫師，其它人員不得開具醫囑。
二、醫師開具醫囑必須認真負責，根據患者的病情、診療規范及患者的知情選擇開具醫囑，嚴禁不見患者就下醫囑。
三、成組醫囑中包含兩種及兩種以上的藥物時，如需停用、增加藥物或更改用量，應將此項成組醫囑全停后重新開具。
四、醫囑不能隨意涂改，如須更改或撤銷時，應在醫囑系統中勾選“取消”該條醫囑。
五、臨時醫囑開具時，應注明執行時間，如需立即執行，應及時交代護士。
六、術后重整醫囑，并根據手術情況及患者病情重新開具術后醫囑。
七、非搶救患者狀態下不得下達、執行口頭醫囑。在搶救和手術中，如需下達口頭醫囑時，由醫師下達，護士復誦一遍，醫師核實無誤方可執行，事后搶救醫師須核對口頭醫囑記錄本并簽名，及時補錄醫囑。
八、醫師開具藥物醫囑時要明確錄入劑量、頻率、濃度（必要時）、給藥方式，對于醫囑系統提供的“給藥方式”無法說明具體用法時，可使用備注說明，若為常用醫囑，可向醫教部申請增加給藥方式條目。
九、醫務人員對模糊不清、有疑問的醫囑，應及時咨詢開具醫囑的醫師，明確后方可執行。
十、主管醫師應每天對所分管患者的醫囑進行審查、調整，根據病情變化開具或更改醫囑（包括長期醫囑或臨時醫囑）。
十一、電子醫囑打印后，需由開具醫囑的醫師及執行醫囑的護士簽名確認。
十二、醫教部根據質控科、護理部等相關職能部門對常規醫囑下達時間與執行時間的一致性、方式、簽字情況、病歷記錄情況等的督查結果，提出改進意見，保證醫囑質量持續改進。
十三、醫師同時開具口服藥物的數目，不得超過藥學部針對每個臨床科室的實際情況而制定出的口服用藥品種數目。若因特殊情況需增加的，增加數少于、等于 2 種的，由該管床醫生的上級醫師審核后使用，并要求該上級醫師親自書寫病程記錄說明使用藥物的合理、必要性。若增加兩種以上，則必須由科室主任審核、記錄，并報藥學部審批、備案，增加超過四種的需同時報醫教部審批。
清遠市婦幼保健院三級查房制度
一、主任（副主任）醫師查房制度
（一）每周至少查房 2 次，應有主治醫師、總住院醫師、住院醫師、進修醫師、實習醫師、護士長和有關人員參加。
（二）對新入院患者的首次查房應在其入院 72 小時內完成；對危重患者的首次查房應在入院8小時內完成。
（三）對危重、疑難病例，經主治醫師請求，主任或副主任醫師應臨時查房。
（四）查房內容：解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計劃、決定重大手術及特殊檢查、提出新的治療方法。抽查醫囑、病歷及護理質量，發現缺陷，改正錯誤，指導實踐，不斷提高醫療水平。選擇典型、特殊病歷進行教學查房。聽取醫師、護士對醫療、護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。
二、主治醫師查房制度
（一）每日至少查房 1 次，本病區總住院醫師、住院醫師、進修醫師、實習醫師、責任護士參加。
（二）對新入院病人必須進行新病人討論；對主管病人進行系統查房，確定診斷、治療方案和進一步檢查措施，了解病情變化并評定療效，簽發會診單、特殊藥品處方，決定病人的出院、轉科、轉院等事宜。
（三）檢查查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例，提供影像學檢查資料。對危重病人、疑 難病人、手術病人應隨時進行巡視檢查和重點查房，如有總住院醫師、住院醫師邀請應隨叫隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進行晚查房。疑難、危急病例或特殊病例，應進行重點檢查與討論，及時向科主任匯報并聯系主任（副主任）醫師查房。教學查房必須結合實際，系統講解，不斷提高下級醫師的業務水平。
（四）及時檢查下級醫師醫囑、病歷和各項醫療記錄，詳細了解診療進度和醫囑執行情況，嚴密觀察治療效果等，及時發現問題和處理問題，避免和杜絕醫療差錯事故的發生。
（五）對常見病、多發病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結合實際系統講解，不斷提高下級醫師的業務水平。
（六）聽取醫護人員和病人對醫療、護理、生活飲食及管理等各方面的意見，協助護士長加強病房管理。
1、對主管病人每日至少查房 2 次，并要求上、下午下班前各巡視一次。危重病人、疑難病人、新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數，及時發現病情變化并處理。
2、對危急、疑難、新入院病例和特殊病例及時向上級醫師匯報。
3、及時修改實習醫師書寫的醫療文書，審查和簽發實習醫師處方和檢驗檢查單，及時落實會診意見并分析各項檢查結果的臨床意義。
4、向實習醫師講授體查方法、診斷要點、治療原則、手術步驟、療效判定及醫療操作要點。
5、檢查當日醫囑執行情況、病人飲食及生活情況，并主動征求病人對醫療、護理及管理方面的意見。
6、做好上級醫師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病歷，提供各項輔助檢查資料及檢查器材，提出需要解決的問題，在病歷中記錄上級醫師做出的分析與指示，并逐一執行。
四、手術者查房要求
術者必須親自在術前和術后24小時內查房。
清遠市婦幼保健院醫生值班、交接班制度
一、值班醫師必須具備獨立處理醫療突發事件的能力。未取得醫師執業資格的醫師、進修醫師、實習醫師不得獨立承擔值班任務。我院在職輪轉醫師必須經所在科室考核合格，科主任同意后方可獨立值班。
二、醫師應嚴格按照《醫生排班表》輪流值班。如確有特殊情況需要調班換班者，須經科主任同意并在《醫生排班表》上注明。下一班醫師未到，上一班醫師不得離開崗位。
三、臨床值班醫師負責當班時全科臨時性醫療處置，急危重癥患者的觀察、治療和搶救，急會診，急診入院患者的診治及首次病程記錄書寫等，同時應協助值班護士做好病區管理工作。醫技科室值班醫師（技師）應做好本專業所負責之各項檢查、檢驗工作（如 X 光、CT、B 超、各種血液檢查等），以保證配合臨床診療搶救需要。
四、值班期間執行三線醫師制，一線值班醫師必須在病區留宿，不得擅自離崗，休息時應當在指定的地點休息；二線值班醫師接到通知后必須在 10 分鐘內到崗；三線值班醫師可在院外聽班。一線值班醫師遇有疑難問題或搶救病人時，應及時報請二線值班醫師協助處理。一線值班醫師值班期間如因公必須短時間離開病區時，必須向值班護士說明去向以保證聯絡。
五、一、二、三線值班醫師均必須保證值班時間內通訊工具暢通有效，隨叫隨到。
六、交接班內容應包括下列情況：新入院患者、危重患者、當日手術患者、病情發生變化患者、其他需要提醒值班醫師注意觀察的患者。各科室醫師在交班前應將上述患者的情況和觀察注意事項記入醫院統一發放的交接班記錄本中，并做好床頭交班工作，交班后由交班人員和接班人員共同簽字確認。值班醫師接班后必須巡視病房，了解患者情況，根據病情變化和處理工作及時作好值班期間的病程記錄，記錄時應注明時間。科主任應定期檢查交接班記錄本并審核簽字。交接班記錄本由科室妥善保存。
七、病區每日晨會集體交班一次。值班醫師應詳實匯報急診入院、手術、危重、搶救、特殊檢查和治療等患者的病情變化、處理轉歸等情況。四級手術患者手術當日和急危重患者必須床旁交班。科主任應予以講評，布置工作，時間原則上不超過 30 分鐘。
八、臨床值班醫師原則上次日晨會交接班后照常參加本組查房、手術等日常工作。
清遠市婦幼保健院“患者安全目標”管理實施方案
一、指導思想
通過落實《患者安全十大目標》活動，提高我院醫務人員的安全意識，健全規章制度和措施，進一步落實醫患溝通和查對制度，改進醫院管理模式，提高醫療服務質量。
二、工作目標
嚴格貫徹落實國家衛計委患者安全十大目標，提高醫療質量，有效防范風險，消除醫療護理隱患，更好地保障患者和醫務人員健康安全。
成立實施安全管理工作領導小組，醫院院長為組長、副院長為副組長，各主要職能科室主任、臨床科室主任及護士長為成員。
三、具體目標
（一）嚴格執行查對制度，正確識別患者身份；
（二）強化手術安全核查，嚴止格防手術患者、部位及術式錯誤的發生；
（三）確保用藥安全；
（四）清潔的醫療，符合醫院感染控制的基本要求；
（五）建立臨床實驗室“危機值”報告制度；
（六）建立與完善在特殊下醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行囑；
（七）防范與減少患者跌倒事件的發生；
（八）鼓勵患者參與醫療安全防范；
（九）鼓勵主動報告醫療安全（不良）事件；
（十）加強醫學裝備及信息系統安全管理；
四、主要措施
（一）正確識別患者身份
1、嚴格執行查對制度，確保對正確的患者實施正確的操作和治療。患者由至少兩種標識認定，如姓名、病案號、出生日期等，但不包括患者的床號或房間號。不得采用條碼掃描等信息識別技術作為唯一識別方法。
2、在輸血時采用雙人核對來識別患者的身份。
3、對手術、傳染病、藥物過敏、精神患者、意識障礙、語言障礙等特殊患者應有身份識別標識（如腕帶、床頭卡、指紋等）。
（二）強化手術安全核查
1、擇期手術須在完成各項術前檢查與評估工作后，方可下達手術醫囑。
2、由實施手術的醫生標記手術部位，標記時應該在患者清醒和知曉的情況下進行。規范手
術部位識別制度與工作流程。
3、建立手術安全核查及手術風險評估的制度和流程，切實落實世界衛生組織手術安全核對
表，并提供必需的保障與有效的監管措施。
4、圍手術期預防性抗菌藥物選擇與使用符合規范。
（三）確保用藥安全
1、規范藥品管理程序，對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存、識別
與使用的要求。
2、嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、腫瘤化療藥品、醫療用毒性藥品及藥品類
易制毒化學品等特殊藥品的使用與管理規范。
3、規范臨床用藥醫囑的開具、審核、查對、執行制度及流程。
4、制定并執行藥物重整制度及流程。
（四）減少醫院相關性感染
1、落實手衛生規范，為執行手衛生提供必需的保障和有效的監管措施。
2、醫護人員在無菌臨床操作過程中應嚴格遵循無菌操作規范，確保臨床操作的安全性。
3、有預防多重耐藥菌感染的措施和抗菌藥物合理應用規范，盡可能降低醫院相關感染的風
險。
4、使用合格的無菌醫療器械。有創操作的環境消毒應遵循醫院感染控制的基本要求。
5、落實醫院感染監測指標體系并持續改進。
6、嚴格執行各種廢棄物的處理流程。
（五）落實臨床“危急值”管理制度
1、明確臨床“危急值”報告制度，規范并落實操作流程。
2、根據醫院實際情況，明確“危急值”報告項目與范圍，如臨床檢驗至少應包括有血鈣、
血鉀、血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等及其他涉及患者生命指證變化需要即刻干預的指標。
3、定期監測評估“危急值”報告執行情況。
（六）加強醫務人員有效溝通
1、合理配置人力資源，關注醫務人員的勞動強度，確保診療安全。
2、建立規范化信息溝通交接程序，并建立相關監管制度，確保交接程序的正確執行。
3、確保溝通過程中信息的正確、完整與及時性。
4、規范并嚴格執行重要檢查（驗）結果和診斷過程的口頭、電話和書面交接流程。
5、強調跨專業協作，為醫務人員提供多種溝通方式和渠道，提升團隊合作能力，倡導多學
科診療模式。
（七）防范與減少意外傷害
1、加強高風險人群管理，制定重大醫療風險應急預案。
2、評估有跌倒、墜床、壓力性損傷（壓瘡）等風險的高危患者，采取有效措施防止意外傷害的發生。
3、落實跌倒、墜床、壓力性損傷等意外事件報告制度、處理預案與工作流程。
4、加強對患者及家屬關于跌倒、墜床、壓力性損傷等的健康教育。
（八）鼓勵患者參與患者安全
1、加強醫務人員與患者及家屬的有效溝通。
2、為患者提供多種參與醫療照護過程的方式與途徑。
3、為醫務人員和患者提供相關培訓，鼓勵患者參與醫療過程。
4、注重保護患者隱私。
（九）主動報告患者安全事件
1、領導班子重視，定期聽取患者安全工作匯報，采取有效措施，著力改善患者安全。
2、建立醫院安全事件報告平臺，提供有效、便捷的報告途徑，鼓勵醫務人員全員參與，自愿、主動報告患者安全事件、近似錯誤和安全隱患，同時醫院應制定強制性報告事項。
3、對報告的安全事件進行收集、歸類、分析、反饋。對嚴重事件有根本原因分析和改進措施，落實并反饋結果。
4、建立醫療風險評估體系，采用系統脆弱性分析工具，針對醫院存在的薄弱環節，主動采取積極的防范措施。
5、加強患者安全教育與培訓，倡導從錯誤中學習，構建患者安全文化。
6、加強對醫務人員暴力傷害的防范。
（十）加強醫學裝備及信息系統安全管理
1、建立醫學裝備安全管理與監管制度，遵從安全操作使用流程，加強對裝備警報的管理。完善醫學裝備維護和故障的及時上報、維修流程。
2、建立醫學裝備安全使用的培訓制度，為醫務人員提供相關培訓，確保設備儀器操作的正確性和安全性。
3、規范臨床實驗室的安全管理制度，完善標本采集、檢測、報告的安全操作流程，建立相關監管制度，確保臨床實驗室及標本的安全。
4、落實醫院信息系統安全管理與監管制度。
五、工作步驟和任務。
（一）組織學習，深入領會。
1、召開全院科主任、護士長會議，要求各科室做好安全醫療的宣傳、學習工作。各科室組織全科醫生、護士認真學習安全目標，查找科室落實安全目標方面存在問題，結合本科實際情況，制定科室具體安全質量目標及措施。
2、老年患者安全目標事實范的范圍為所有年齡大于 65 歲的老年人，靜脈輸液治療醫療安全實施范圍所有實施靜脈輸液的科室。相關專科為各專科目標實施的范圍，即手術安全為手術室專科范圍。
（二）深入實施階段
1、各科室針對安全目標，認清存在安全隱患，落實、改進。
2、層層督促，狠抓落實，加強各級醫務人員將患者安全目標落實在平時醫療護理工作中，提高醫療護理安全意識，保障患者安全。
（三）整改提高階段
1、各專業小組每月督查，要以“患者安全”為基礎，以“十大安全目標”為主線關注患者安全的各項措施落實情況，對不能落實和落實不到位之處給予指導，幫助。安全管理領導小組每季度督查一次，及時發現和解決存在問題，建立長效管理機制。
2、出現患者安全方面缺陷，要求科室組織醫務人員一同分析發生缺陷的原因，可能存在的風險，今后的改正措施。
（四）檢查總結階段
對落實“患者安全”進行認真總結，并將書面材料報醫教部，針對今年的改正情況擬定明年的相關改正計劃。
清遠市婦幼保健院查對制度
一、醫囑查對
（一）醫師開具醫囑、處方或進行診療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）等信息。
（二）執行醫囑時，值班護士必須認真閱讀醫囑內容，對有疑問的醫囑須與醫師確認，無誤后打印各種執行卡。
（三）處理醫囑，應做到班班查對。
（四）處理醫囑者及查對者，均應簽全名。臨時醫囑執行者，要記錄執行時間。
（五）所有醫囑須經核對無誤后方可執行，特殊醫囑須有第二人核對后方可執行。
（六）搶救患者時，醫師下達口頭醫囑，執行者須復誦一遍，確認后執行，并保留用過的空安瓿。搶救完畢，醫師要及時補開醫囑并簽名。安瓿保留至搶救結束，經兩人核實后方可棄去。
二、服藥、注射、處置查對
（一）服藥、注射、處置前必須嚴格執行“三查九對”制度（三查：操作前查、操作中查、操作后查；九對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期及過敏史）。
（二）備藥前要檢查藥品質量，注意水劑、片劑有無變質；安瓿、針劑有無裂痕，注意有效期和批號，溶液有無沉淀、渾濁、絮狀物等（須在振動后觀察）。如質量不符合要求、有疑問、標簽不清者，一律不得使用。
（三）擺藥后必須經第二人核對后方可執行。
（四）口服藥應協助患者服用后，方可離開。
（五）易致過敏藥物，如青霉素、頭孢類等，給藥前必須詢問有無過敏史，檢查皮試結果，皮試陰性方可應用；如皮試陽性，禁止應用，并在病歷牌、腕帶予以標識。對于存在個體差異，易引起過敏反應的藥物，也必須在用藥前詢問患者有無過敏史。例如：磺胺類藥物等。使用毒麻、精神類及高危藥品時，要經過雙人核對，用后保留安瓿。
（六）多種藥物同時應用時，必須注意藥物配伍禁忌。
（七）發藥、注射時，如患者提出疑問，應及時查對，無誤方可執行。
三、輸血查對
（一）血樣采集查對
1、采血前須確認患者信息，將專用標簽貼于試管。
2、醫護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者床號、姓名、性別、年齡、住院號、病室 / 門急診、血型和診斷，采集者簽名。
3、抽血時如有疑問，不能在錯誤的輸血申請單和標簽上直接修改，應重新核對，確認無誤后重新填寫（打印）輸血申請單及標簽。
4、醫務人員將血樣標本送至輸血科，并與輸血科工作人員當面共同核對患者相關信息。
（二）發血取血查對
1、血型鑒定和交叉配血試驗，輸血科工作人員要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。
2、發血時，輸血科工作人員要與取血人共同查對科別、病區、床號、住院號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液質量。發血后，受血者血液標本保留 24 小時，以備必要時查對。
3、遇有下列情形之一，一律不得發取：
（1）標簽破損、字跡不清；
（2） 血袋破損、漏血；
（3） 血液中有明顯的凝塊；
（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；
（5） 血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；
（6）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血；
（7）紅細胞層呈紫紅色；
（8）過期或其他須查證的情況。
4、 醫務人員到輸血科取血時，取血人員與輸血科人員共同核對科別、病區、床號、姓名性別、住院號、交叉配血實驗結果；
5、對血袋包裝進行核查：血站的名稱及其許可證號、獻血者血型、血液品種、血量、采血日期、有效期及時間，儲存條件、血袋編號、血液外觀。確認無誤后注明取血時間并簽名。
（三）輸血查對
1、輸血前，檢查采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質量，確認無溶血、凝血塊，無變質后方可使用。
2、輸血時，由兩名醫護人員（攜帶病歷及輸血記錄單）共同到病人床旁確認受血者，并核對患者床號、姓名、住院號、血型、血液成分、血量，核對供血者編號、血液成分、與病人的交叉相容試驗結果等。
3、輸血后，再次核對醫囑及輸血信息，將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫），至少保存 24 小時。
四、飲食查對
（一）每日查對醫囑后，核對床號、姓名及飲食種類。
（二）飲食前查對飲食與醫囑是否相符。
（三）開飯時在患者床前再次查對。
（四）對特殊治療飲食、檢查飲食，護士應查對落實。
五、手術查對（含介入或有創操作）
（一）接手術患者時，手術室人員與病區責任護士要查對科別、病區、床號、姓名、性別、住院號、年齡、診斷、手術名稱、手術部位及其標志、術前用藥、所帶的術中用藥、病歷與資料及術前準備完成情況等，填寫手術患者交接記錄單。
（二）手術前遵照《手術安全核查制度》的相關規定進行醫師、麻醉師、手術室護士的三方查對。
（三）查對無菌包外信息、包內滅菌指示卡的滅菌情況及手術器械是否符合要求。對使用各種手術體內植入物之前，應對其標示內容與有效期進行逐一核查。使用后將包外信息卡及植入物標簽粘貼于《手術清點記錄單》上。
（四）凡進行體腔或深部組織手術時，術前與縫合前必須由器械和巡回護士雙人清點紗布塊、紗布墊、紗（棉）球、器械、縫針、線軸數目等；術前清點結束，巡回護士必須復述一遍，確保清點物品數目的準確性。術中臨時增加或減少的物品，以同樣方法清點、記錄。術畢再清點復核一次，并簽字。清點物品數目不符時，不得關閉體腔或交接班。
（五）凡病情需要填入體內的紗布、紗條或內植物等應詳細記錄在《手術清點記錄單》上，手術醫師確認簽字，以便取出時核對。
（六）手術取下的標本，器械護士與手術者核對后，術者在病理標本登記表上簽字后專人送檢，并與病理科相關人員核對后分別簽字。
（七）用藥與輸血應按要求進行查對。
五、供應室查對
（一）回收后的器械物品：雙人查對名稱、數量、初步處理情況及完好程度。
（二）清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制時間、浸泡消毒時間。
（三）包裝時：查對器械敷料的名稱、數量、質量、干燥度。
（四）滅菌前：查對器械敷料包裝規格是否符合要求，裝載方法是否正確；滅菌方法的選擇是否準確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。
（五）滅菌后：查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。植入物及器械是否每次滅菌時進行生物學監測。
（六）發放各類滅菌物品時：查對名稱、數量、外觀質量、滅菌標識等。
（七）隨時檢查供應室備用的各種無菌包是否在有效期內，以及保存條件是否符合要求。
（八）一次性使用無菌物品：要查對檢測合格報告、有效期、包裝的完好性。
六、藥學部查對
（一） 配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。
（二）配方時，查對處方的內容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。
（三）發藥時，實行“四查、一交代”：即查對藥名、規格、劑量、含量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品包裝是否完好、有無變質。安瓿針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期；查對姓名年齡；交待用法及注意事項。
七、檢驗科查對
（一）采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。
（二）收集標本時，查對科別、姓名、性別、條碼、標本數量和質量。
（三）檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。
（四）檢驗后，查對目的、結果。
（五）發報告時，查對科別、病區、有無審核人員審核。
八、病理科查對
（一）收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號（條碼）、標本、固定液。
（二）制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。
（三）診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。
（四）發報告時，查對科室、病區、姓名。
九、影像科及核醫學科查對
（一）檢查時，查對科別、病區、姓名、年齡、片號、部位、目的。
（二）治療時，查對科別、病區、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。
（三）使用造影劑時應查對患者有無造影劑過敏史。
（四）發報告時，查對科別、病區、姓名。
十、特殊檢查室（內鏡室、B 超室等）查對
（一）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。
（二）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。
（三）發報告時，查對科別、病區、姓名。
十一、其他科室應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。
十二、如因未執行本制度所致后果，由當事人承擔主要責任，發生醫患糾紛者按醫院相關規定執行。
清遠市婦幼保健院首診醫師負責制度
一、首診醫師除按要求進行病史、體格檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病人應積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病人應邊對癥治療，邊及時請上級醫師會診或邀請有關科室醫師會診，診斷明確后即轉有關科室治療。
二、診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉院者，按轉院制度執行。
三、涉及兩種以上疾病病種的收治，首診醫師應主動報請本科上級醫師查看病人，或邀請有關科室醫師共同會診。遇有復雜或特殊情況，經多科上級醫師共同研究后仍不能決定時，由首診醫師報請醫務科或醫院總值班安排后續處理。
四、如遇危重病人需搶救時，首診醫師首先搶救并及時通知上級醫師、科主任(急診科主任)主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。
五、對已接診的病人，需要會診及轉診的，首診醫師應寫好病歷、檢查后再轉到有關科室會診及治療。急診病人特別是危重病人轉科或者外出檢查時首診醫生應親自或指定醫護人員護送，并做好交接手續。
六、非本醫療機構診療科目范圍內疾病，應告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應醫療機構就診。
七、醫務科對全院首診負責制度實施情況實行全程監控，發現問題及時通報和處理。凡因本制度執行不力而造成醫療糾紛、醫療差錯或醫療事故，給醫院造成經濟損失者，由當事人及所在科室承擔相應責任。
住院患者費用“一日清單”制度
一、做到收費按標準，記賬按憑證，準確無誤，經得起患者的核對和上級的檢查。
二、下夜值班護士負責打印該科(區)住院費用一日清單，本科(區)護士長安排將清單分送至患者或家屬，對患者咨詢應進行解釋。同時報告相應的主管醫生。
三、患者或家屬如向醫務人員要求打印出各項費用的明細清單，醫務人員應報告所在科(區)負責人，由負責人授權護士打印出該患者明細清單，并做好有關解釋工作。
四、醫生在使用貴重藥品、衛生材料或進行特殊檢查前，必須向患者說明，征得患者或家屬同意后方可使用或檢查。
五、科室(區)實行住院費用一日清單制，實行科(區)主任負責制。
六、各科室如發現對患者計費有誤，應及時辦理退費手續。
七、妥善解決患者關于費用的投訴，維護患者合法權益，維護醫院形象。
清遠市婦幼保健院病情解釋制度
一、適用人員
全體醫護人員。
二、原則
以科學的態度，實事求是地遵循情、理、法原則，按照現代醫學診療常規，尊重不同的風俗習慣進行解釋工作。
三、職責及程序
（一）醫護人員必須熱情接待患者，在患者接受診療過程中，尤其是在初步診斷后、病情變化時，管床（主診）醫生必須主動及時而全面地在合適場所向患者或直系家屬解釋病情、診療方案及病情進展情況等。如病情復雜或情況特殊可實施預約時間解釋。
（二）管床（主診）醫生要尊重患者權益，包括生命權、肢體完整權、身心健康權、平等醫療權、疾病認知權、知情同意權、醫療保密權，耐心接受患者或直系家屬的咨詢，細致解釋與答復。若所作解釋不能使患者或家屬滿意，則必須上報上級醫生或科主任。
（三）科主任負責解釋屬下醫護人員上報的病例。必要時可先進行科內討論，形成科內意見后由科主任與患者及家屬解釋，若所作解釋不能使患者或家屬滿意，則必須上報醫教部。
（四）醫教部負責解釋科室上報的病例，包括患者或家屬提出的求償權、免除一定社會責任權、申訴權。必要時可先組織院內專家討論，形成醫院意見后由醫教部與患者及家屬解釋，若所作解釋不能使患者或家屬滿意，則上報分管副院長。
（五）分管副院長負責解釋醫教部上報的病例。必要時可先組織醫療差錯事故鑒定委會員進行分析討論定性，由分管副院長與患者及家屬解釋，若所作解釋不能使患者或家屬滿意，則上報院長，若院內鑒定為醫療事故，上報市衛計局。
四、質量控制
拒絕解釋或解釋不當而造成醫患糾紛，視情節輕重給予批評教育、經濟處罰、降低崗位工資、行政處分，嚴重者停止其執業資格并按醫院有關規定處理。
清遠市婦幼保健院管床醫師每天查房制度
一、范圍：適用全院各臨床科室。
二、內容
（一）職責
1、管床醫師為第一責任人，負責所管患者每天查房制度的具體執行。
2、科主任負責所屬科室管床醫師每天查房制度的實施和檢查。
3、醫教部負責各科室管床醫師每天查房制度實施的監督，不定期檢查各科執行情況，并納入質控內容。
（二）程序
1、正常上班時間，管床醫師對所管患者堅持每天上午、下午查房，病情變化時則隨時巡查，及時處理。
2、休息時間及法定節假日，管床醫師對所管患者實行每天早上（按正常上班時間）查房一次，更改醫囑，完成當天的醫療工作。
3、管床醫師所管患者需進行手術操作者，則必須到場參加手術。
4、管床醫師因特殊原因請假三天經以內者，所管患者由科主任代查；如請假三天以上者，所管患者由科主任指定醫生接管。
（三）質量控制
管床醫師未經科主任同意請假而不執行每天查房制度者，或科主任因屬下管床醫師請假而不執行代查房者，經查實后對責任人視情節輕重進行批評教育、經濟處罰、行政處分、降低崗位工資等級，嚴重者停止其執業資格并按醫院有關規定處理。
清遠市婦幼保健院突發公共衛生事件報告管理制度
一、突發公共衛生事件是指突然發生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件。各科室首診醫生發現下列事件之一者，需立即電話報告醫教部（休息時間報醫院行政總值）。醫教部接報后于 2 小時內報告市衛生行政主管部門及市疾病預防控制中心。
（一）傳染病疫情：
1、鼠疫、肺炭疽和霍亂暴發；
2、動物間鼠疫、布氏菌病或炭疽等流行；
3、乙類、丙類傳染病暴發或多例死亡；
4、發生罕見或已消滅的傳染病；
5、發生新發傳染病的疑似病例；
6、可能造成嚴重影響公共健康和社會穩定的傳染病疫情，以及上級衛生行政部門的臨時規定的疫情。
（二）其它文件或規章明確規定的突發公共衛生事件有：
1、中毒人數超過 30 人或出現死亡 1 例以上的飲用水、食物中毒事件；
2、短期內發生 3 人以上或出現死亡 1 例以上的職業中毒事件；
3、有毒有害化學品、生物毒素等引起的集體性急性中毒事件；
4、有潛在威脅的傳染病動物宿主、媒介生物發生異常；
5、醫源性感染暴發；
6、藥品引起的群體性反應或死亡事件；
7、預防接種引起的群體性反應或死亡事件；
8、嚴重威脅或危害公共健康的水、環境、食品污染和放射性、有毒有害化學性物質丟失、泄漏等事件；
9、群體性不明原因疾病；
10、發生生物、化學、核和輻射等恐怖襲擊事件；
11、學生因意外事故、自殺或他殺出現死亡 1 例以上的事件；
12、上級衛生行政部門臨時規定的其它重大公共衛生事件。
二、突發衛生事件發生后，各科室應當服從突發事件應急處理指揮部的統一指揮，相互配合、協作，集中力量開展救治和相關的科學研究。
三、醫務人員應當對因突發事件致病的人員提供醫療救護和現場救援，對就診患者必須接診治療，并書寫詳細、完整的病歷記錄；對需要轉送的患者，應當按照規定將患者及其病歷記錄的復印件轉送至接診的或者指定的醫療機構。
四、醫務人員應采取相應的衛生防護措施，防止交叉感染和污染。
五、相關科室應對傳染患者密切接觸者采取醫學觀察措施。
六、各科室或醫務人員有下列行為之一者，院部責令改正、通報批評并納入科室質控；對主要負責人、科室領導依法給予降級或者撤職的紀律處分；造成傳染病傳播、流行或者對社會公眾健康造成其他嚴重后果，構成犯罪的，由有關部門依法追究刑事責任：
（一）未依照制度的規定履行報告職責，隱瞞、緩報或者謊報的；
（二）未依照制度規定及時采取控制措施的；
（三）未依照制度履行突發事件監測職責的；
（四）拒絕接診患者的；
（五）拒不服從突發事件應急處理指揮部調度的。
消毒隔離制度
一、工作人員進入各工作區后要按規定著裝；
二、工作區域劃分要規范，明確清潔、污染及潛在污染區；
三、工作人員進行無菌操作時，必須嚴格執行無菌技術操作規程；
四、接觸病人前后和操作前后均要洗手；
五、接觸病人污染物時應戴手套，操作后立即摘除，嚴禁帶手套接觸非污染區域和物品；
六、病房環境保持清潔，空氣新鮮無異味，根據季節溫度不同定時開窗通風，凈化空氣；
七、配藥室、換藥室、檢查室每日定時通風或進行空氣消毒，保持清潔；
八、物體表面每日用消毒的布巾濕式清潔，一床一巾。地面一拖二掃，保持清潔，保潔用具分區使用，標識清楚；
九、直接接觸患者的床上用品如床單、被套、枕套等，應一人一更換，患者住院時間長應每周更換，嚴禁在病室內清點被服；
十、無菌物品應在有效期內使用，無菌物品存放柜每日清潔，每周消毒。
十一、合理使用冰箱，放置物品有序，定期清潔，禁止私人物品；
十二、醫療廢物與生活垃圾嚴格分開；
十三、呼吸機管道每周更換一次，重復使用的管道由消毒供應中心集中清潔消毒后備用；
十四、氧氣濕化瓶和呼吸機濕化瓶內的無菌水每日更換一次；
十五、氧氣裝置、霧化裝置等用后消毒，長期使用應每周更換消毒；
十六、病人出院、轉出、死亡后進行終末消毒；
十七、染病病人及多重耐菌感染病人消毒隔離應做到：
（一）醫務人員應根據傳播途徑，做好職業防護；
（二）醫療廢物放雙層黃色垃圾袋內，按規定密封標注；
（三）床單、被罩、衣物等單獨收集，應專包密封，標識清晰，送洗衣房消毒清洗；
（四）可回收的醫療器械用密封盒包裝，密封并注明后送供應室消毒。
（五）新冠病毒肺炎病人終末消毒
1、空氣消毒：0.5%過氧乙酸、3%過氧化氫噴霧方式（20ml/m3氣溶膠）進行消毒，關閉門窗封閉作用 1 小時或紫外線消毒 1 小時后進行通風換氣。
2、物表消毒：先完全移除肉眼可見污染物再消毒，使用 2000mg/L 含氯消毒液，噴灑/擦拭，作用 30 分鐘后清水擦拭干凈。
3、地面消毒：有肉眼可見污染物時應先使用一次性吸水材料沾取 10000mg/L 的含氯消毒液完全清除污物后消毒。無明顯污染時可用 2000mg/L 含氯消毒液擦拭消毒。
4、嘔吐物、污染物消毒：少量污染物用有效氯 5000mg/L-10000mg/L 含氯消毒液小心移除；大量污染物用消毒粉或漂白粉完全覆蓋，或者用一次性吸水材料完全覆蓋后足量的有效氯5000-10000mg/L 含氯消毒液澆在吸水材料上，作用 30 分鐘，小心移除干凈；患者污染物用專門容器收集，有效氯 20000mg/L的含氯消毒劑，按物、藥比 1:2浸泡消毒 2小時，放污染物的容器用有效氯 5000mg/L的含氯消毒液浸泡消毒 30 分鐘，然后洗干凈。
5、使用后的被服、污衣應置于雙層黃色垃圾袋包裝后用 2000mg/L 含氯消毒液噴灑消毒外包裝專車送洗衣房專池浸泡消毒，專機清洗再消毒。
6、新冠病毒肺炎醫療廢物處置按《新型冠狀病毒肺炎醫療廢物處置管理制度》執行。
